Focus sur l’indemnisation des accidents de la vie.

Définition de la notion d’accident de la vie courante

Il s’agit par définition des blessures ou du décès non-intentionnel subis par une victime dans le cadre d’une activité non-professionnelle, et hors accident de la voie publique.
De manière pratique, les accidents de la vie courante (AcVC) interviennent principalement à l’occasion d’activités domestiques (bricolage, jardinage) sportives ou de loisirs, avec des causes variées : chute, brûlure (barbecue), électrocution, amputation, intoxication (produits chimiques, plantes) noyade (piscine) suffocation par ingestion de petits objets.
Les agressions (physiques et sexuelles) sont également intégrées dans cette catégorie.

Faut-il s’assurer ?

Oui ! la souscription d’un contrat garantie accident de la vie (GAV) est fortement recommandée, constituant le complément indispensable du contrat multirisque habitation (MRH) qui ne couvre que l’habitation principale et la responsabilité civile de ses occupants à l’égard des tiers.

Quel contrat ? Quelles clauses ?

La nature et le nombre des postes de préjudices indemnisables dépendent tout d’abord des options sélectionnées lors de la souscription du contrat. Ces options dépendent elles-mêmes du tarif annuel fixé.
Attention : un tarif aussi peu élevé qu’attractif induit nécessairement une limitation des options de garanties, et ainsi du montant indemnisable.
Par ailleurs, le choix du contrat dépend également de la situation familiale (couple avec ou sans enfants, célibataire) ou des activités régulièrement pratiquées (voyages, sports).
En fonction de ce premier critère, il est impératif de vérifier la présence de certaines clauses dans les conditions générales, avec rappel des options choisies dans les conditions particulières signées lors de la souscription :

Les options fondamentales à exiger :

• Seuil d’application du contrat : dès 5 % d’invalidité (certains contrats acceptent 1 % moyennant une surprime) ;
• Plafond d’indemnité : 2 millions d’euros minimum (le label GAV imposant un minimum de 1 million d’euros).

Les options complémentaires indispensables en fonction du cadre familial et/ou des activités pratiquées :

• Application du contrat à tous les membres de la famille, comme aux futurs enfants ;
• Application du contrat au sein de l’UE, et à l’étranger pour les séjours de moins de trois mois ;
• Application aux enfants étudiant à l’étranger ;
• Vie quotidienne : accidents domestiques, trajets travail-domicile, loisirs, vacances, déplacements à pied, vélo ou autres ;
• Garantie scolaire (et extra-scolaire) ;
• Assistance par garde-malade, garde-enfant, aide-ménagère, prise en charge de l’assistance des proches ;
• Frais médicaux à l’étranger et rapatriement ;
• Forfait hospitalier (en fonction de la mutuelle déjà souscrite) ;
• Circonstances exceptionnelles (agressions, catastrophes naturelles et technologiques, accidents médicaux, attentats) ;
• Protection juridique et assistance recours.

Attention, les contrats GAV :

• Contiennent des « clauses d’exclusion » énumérant les activités (notamment sportives à risques) ou situations non couvertes par la garantie qu’il convient de prendre en considération ;
• Peuvent prévoir l’indemnisation de certains postes de préjudices en rente (allocation périodique) et non en capital (allocation financière unique) ;
• Peuvent imposer le calcul de certains postes de préjudice (déficit fonctionnel permanent notamment) comme leur indemnisation en rente, au moyen de valeurs et de barèmes non conformes au droit commun, et donc financièrement préjudiciables pour la victime.

Dans tous les cas, il est fortement conseillé de recourir à un comparateur de contrats, de consulter des sites de consommateurs et de ne pas hésiter à faire jouer la concurrence.

Quels postes de préjudice choisir ?

L’indemnisation par contrat GAV est de nature « contractuelle » avec une limitation des postes de préjudices indemnisables en fonction des options choisies.
Pour autant, certains postes de préjudice doivent clairement être sélectionnés lors de la souscription :

Préjudices patrimoniaux :

• Dépenses de santé actuelles et futures ;
• Assistance temporaire et permanente par une tierce personne ;
• Pertes de gains professionnels actuels et futurs ;
• Incidence professionnelle ;
• Préjudice scolaire, universitaire ou de formation (pour les enfants et étudiants) ;
• Frais de logement et/ou de véhicule adapté.

Préjudices extra-patrimoniaux :

• Souffrances endurées ;
• Déficit fonctionnel temporaires et permanent.

Dans l’hypothèse d’un décès (du contractant principal ou de l’un des bénéficiaires) le contrat doit nécessairement intégrer les clauses suivantes :

• Frais divers et d’obsèques ;
• Préjudice d’affection des proches ;
• Pertes de revenus du conjoint.

Que faire en cas de sinistre ?

Le délai habituel de déclaration imposé par les assureurs est de cinq jours ouvrés, par téléphone, courriel ou lettre Recommandé avec Accusé de Réception (RAR), avec les indications suivantes :

• Date, lieu et circonstances du sinistre ;
• Identité des victimes bénéficiaires ;
• Description des blessures ;
• Certificat initial descriptif des blessures (par le médecin-traitant ou les Urgences médicales).

Attention : le délai maximal de déclaration d’un sinistre à l’assureur fixé par la loi est de deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance [1]. Au-delà, plus aucune déclaration de sinistre n’est possible.

Les étapes de l’indemnisation ?

Le contrat GAV subordonne prioritairement l’indemnisation des postes de préjudice au seuil de blessures physiques et psychologiques, exprimé en pourcentage et visé dans le contrat souscrit (1%, 5 %, 10 % ou plus).
Ce seuil est déterminé au moyen d’un examen contradictoire amiable entre le médecin conseil de l’assureur et celui de la victime, désigné par son Avocat. Sur la base des pièces médicales produites, comme de l’examen physique de la victime, le seuil est déclaré atteint ou non.

Dans l’hypothèse d’un seuil atteint et/ou dépassé, les autres postes de préjudices personnels sont dès lors quantifiés et insérés dans un rapport commun soumis aux parties.

Dans certains cas, la victime n’est pas encore « consolidée » l’état traumatique général n’étant pas stabilisé avec une possible aggravation des blessures, rendant nécessaire la fixation d’un examen complémentaire à date ultérieure.

De la même manière, certaines atteintes fonctionnelles spécifiques, ou leur retentissement, rendent nécessaire la désignation d’un spécialiste intervenant en qualité de « sapiteur » (neurologue, neuropsychologue, psychiatre, chirurgien orthopédique, viscéral, ergothérapeute…) avec mission de quantifier le préjudice propre à sa spécialité.

Dans l’hypothèse d’un seuil non atteint, ou d’un désaccord entre médecins-conseils des parties sur celui-ci, le contrat peut prévoir soit le recours à un « arbitrage » par un autre médecin-conseil désigné par les parties, soit à la solution judiciaire.

Sur la base du rapport, le Conseil de la victime soumet à l’assureur une proposition de « liquidation » des postes de préjudices, avec quantification financière de chacun d’entre eux.
En cas de désaccord entre les parties sur l’indemnisation d’un ou plusieurs postes, la solution judiciaire est inévitable.

À retenir.

Le choix initial du contrat GAV est déterminant, induisant de consacrer un peu de temps à la lecture de ses clauses, et de recourir éventuellement aux conseils d’un avocat spécialisé en amont de toute souscription. Le gain juridique sur les mauvaises surprises est considérable.