Les enjeux juridiques du syndrôme du bébé secoué.

Quelques notions de physiologie

Le syndrome du bébé secoué résulte de mouvements violents antéropostérieurs de l’enfant suscités généralement par une prise au niveau des épaules ou sous les bras. Lors de ces mouvements, la tête bascule d’avant en arrière. Les vaisseaux se rompent, entraînant des lésions irréversibles. Il y a un mécanisme d’accélération-décélération de l’extrémité céphalique chez le nourrisson. Ces forces d’inertie sont proportionnellement plus importantes chez le nourrisson car le poids de la tête représente une grande part de la masse corporelle. Les accélérations sont peu freinées chez le nourrisson. Ce phénomène est dû d’une part à la faiblesse des muscles du cou à cet âge et d’autre part à la non-activation de la fonction de contrôle postural de la tête. La base du crâne est relativement plate permettant des mouvements de rotation plus amples du cerveau.

Une avancée médicale progressive

L’étiologie des hématomes sous duraux du nourrisson n’a pas toujours été considérée comme traumatique d’où les difficultés du dépistage de cette forme de maltraitance et de sa répression judiciaire. La théorie de Virchow prônant une hypothèse infectieuse s’est imposée longtemps (1850-1930) en raison des processus inflammatoires autour des hématomes sous-duraux.

L’hypothèse traumatique, initialement évoquée chez l’adulte par Paré puis Bichat, réapparait pour le nourrisson à partir de 1914.

Etienne Mireau, dans sa thèse de médecine, cite certains auteurs, expliquant que l’incidence du syndrome du bébé secoué serait de 0,021 % des enfants de moins de un an. Mais Etienne Mireau précise que probablement des milliers de bébés secoués « ne voient jamais un médecin ».

Les spécialistes pensent que le nombre des bébés secoués est très sous-estimé.

Etienne Mireau précise que les séquelles du SBS se répartissent sur une large échelle de sévérité.

« L’état de l’enfant va d’un état clinique strictement normal sans aucun retard psychomoteur jusqu’au décès. à un état végétatif, en passant par tous les degrés d’un continum comme des légères difficultés psycho-intellectuelles, un déficit sensoriel, un déficit moteur, une infirmité motrice cérébrale, un retard psychomoteur profond. Il y a une part non négligeable de retards mentaux légers, de difficultés scolaires graves, de déficits visuels ou auditifs, d’épilepsie, qui pourrait avoir un lien avec le SBS.  »

Qui peut signaler un SBS ?

Le signalement n’est pas défini par la loi mais répond à un certain nombre de comportements et de critères.

Toute personne ayant connaissance de mauvais traitements au mineur, toute personne travaillant dans un établissement public ou privé, ayant connaissance de la situation des mineurs en danger ou susceptible de l’être, toute autorité politique publique ou tout fonctionnaire amené à connaître dans l’exercice de ses fonctions un crime ou un délit doit aviser sans délai l’autorité compétente.

La personne auteur du signalement ne peut nommément mettre en cause ou viser une personne comme auteur de faits susceptibles de recevoir une qualification pénale, sauf à avoir été témoin direct.

Il importe de bien séparer les faits constatés et les propos rapportés, de préciser l’origine des informations les propos des parents, de la nourrice etc.

L’histoire clinique de l’enfant et les incohérences des explications des protagonistes sont très importantes. Elles facilitent les diagnostics différentiels concernant des lésions purement accidentelles, sans secouement volontaire.

L’article 44 du code de déontologie médicale impose au médecin sauf circonstances particulières, qu’il apprécie en conscience, d’alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives en cas de sévices ou privations sur un mineur de 15 ans. A défaut, le médecin s’expose aux sanctions de l’article 223-6-1 du code pénal. Le médecin doit être particulièrement vigilant lors de la rédaction du certificat de décès.

Le signalement fait partie du dossier judiciaire et non du dossier médical. Il ne peut être communiqué que par l’autorité judiciaire.

Le rôle de la CRIP

La CRIP est la cellule départementale de recueil de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes.

L’article L.226-3 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) mentionne que le département est pilote pour le recueil, le traitement et l’évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être.

Un dossier santé contenant toutes les informations relatives à la santé globale de l’enfant est ouvert. Il est conservé séparément afin de préserver le secret médical.

L’article 226-2-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles permet aux personnes soumises au secret professionnel mettant en œuvre la politique de protection de l’enfance ou qui lui apportent leur concours de partager entre elles des informations à caractère secret afin d’évaluer une situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d’aide dont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier.

La réplique pénale

Confronté à un syndrome du bébé secoué, le procureur de la république, informé dans les meilleurs délais par les autorités médicales, doit prendre toute mesure et ordonner toute investigation, toute enquête, pour soustraire l’enfant à une situation dangereuse, à un péril et surtout aux récidives.

Un administrateur ad hoc peut être nommé par le procureur de la république, par le juge d’instruction, le juge des enfants, une juridiction. Il a un rôle de référent et d’accompagnateur. Il est indépendant vis-à-vis du juge et des parents. Les parents conservent l’autorité parentale conjointe sauf décision judiciaire autre.

L’administrateur peut saisir d’emblée la commission d’indemnisation des victimes d’infractions pénales.

Le dossier peut aussi être classé sans suite par manque de preuve, défaut d’imputabilité ou tout simplement à cause d’un diagnostic erroné.

La datation

Comment savoir quand le bébé a été secoué ?

La réponse à cette question permet de mieux identifier le ou les auteurs et de les juger devant la juridiction compétente, tribunal correctionnel ou cour d’assises.

La datation du SBS repose sur un faisceau d’arguments cliniques à l’aide du scanner et de l’IRM, ce dernier étant particulièrement adapté pour examiner les saignements de la fosse postérieure.

Les enfants peuvent être victimes de secouements réguliers et successifs. La trace et la présence de plusieurs hématomes sous duraux orientent sur une maltraitante passée, une récidive et un danger omniprésent pour l’enfant.

Le recoupement de l’ensemble des données cliniques, d’imagerie et d’anatomopathologie après autopsie, réduit l’estimation de l’intervalle de temps pendant lequel le traumatisme a eu lieu.

Certains types d’hémorragies rétiniennes profuses sont aussi pathognomoniques du secouement du bébé.

Le fonds d’œil doit être réalisé par un ophtalmologiste entraîné à l’ophtalmoscopie chez le nourrisson dans un certain délai après le secouement.

La dissection des yeux en cas d’autopsie recherche des hémorragies intra vitréennes et rétiniennes.

On se reportera à la thèse de médecine de Etienne Mireau, au rapport d’orientation et aux recommandations concernant le SBS pour approfondir les critères du diagnostic clinique.

Du diagnostic découlent l’action pénale et la stratégie de l’avocat, mais surtout le pronostic et les soins appropriés.

L’expertise

L’avocat peut très difficilement remplir sa mission sans expertise.

Les aires cérébrales de l’enfant, très vulnérables à tout choc, sont très immatures. Les fractures du crâne, les hématomes extra duraux, intra duraux, les lésions frontales précoces, les lésions axonales diffuses, l’hypoxie, provoquent certaines séquelles neuropsychologiques non objectivables par l’imagerie.

Ces séquelles se traduisent entre autres par une atteinte des fonctions exécutives avec pour conséquence des déficits cognitifs survenant très à distance de l’événement traumatique.

Comment procéder à l’évaluation et à l’indemnisation d’un préjudice si spécifique qu’on nomme le handicap invisible, un handicap social très important ?

Les spécialistes comme les professeurs Philippe Azouvi, Anne-Laurent Vannier, Yehuda Ben Yishay, disent que l’enfant doit être comparé non pas à ce qu’il était avant l’accident mais à ce qu’il serait devenu sans l’accident. C’est le même raisonnement pour l’enfant victime d’un secouement.

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. Le principe de Kennard, invoquant une meilleure récupération cognitive et motrice chez l’enfant grâce à sa plasticité cérébrale plus grande que chez l’adulte est dépassé.

L’enfant peut avoir un QI normal alors que les troubles du comportement sont importants.

L’enfant peut aussi avoir un QI très impacté.

Le docteur Mathilde Chevignard rappelle que le QI d’un enfant traumatisé crânien peut être inférieur de 18 à 26 points à la moyenne et ce, 10 ans après l’événement traumatique. L’enfant victime du SBS peut présenter de telles séquelles.

La mission Traumatisme Crânien mise au point avec toute une équipe de spécialistes coordonnée par Madame Elisabeth Vieux, magistrate, s’appuie sur le concept de réparation intégrale des préjudices.

Ce concept a été réaffirmé par la classification internationale de fonctionnement (CIF) avec une distinction entre incapacité, handicap, capacité et performance.

La loi n°2005-102 du 11 février 2005 a donné une définition plus large du handicap qu’il est intéressant de rappeler.

L’article L.114 du code de l’action sociale et des familles précise que constitue un handicap au sens de la présente loi toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable, ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques d’un poly handicap ou d’un trouble de santé invalidant.

La mission d’expertise d’un enfant victime de SBS doit répondre à ces critères. L’expert médical doit être spécialement formé tout comme l’avocat.

Evaluer les séquelles et expertiser un enfant victime d’un SBS nécessitent plusieurs expertises successives à plusieurs étapes de sa vie, impliquant des tests neuropsychologiques. L’avocat spécialisé doit veiller à s’entourer de sapiteurs, pédo psychiatres, neurologues, spécialistes de médecine physique et de rééducation, d’ergothérapeutes, de neuropsychologues.

La consolidation

Il faut attendre en général la fin de la deuxième décennie après un traumatisme crânien purement accidentel chez l’enfant pour prononcer une consolidation médico-légale. Concernant les enfants victimes du SBS, les enjeux de la consolidation restent identiques. Si la datation du SBS est complexe, la date de la consolidation l’est aussi.

Une consolidation peut néanmoins être effectuée sans tarder lors d’états végétatifs permanents, d’état pauci relationnels, de lésions frontales très sévères. Dans ces situations, les capacités de compensation des séquelles sont en effet malheureusement très minimes. Il est inutile d’attendre.

Si la consolidation n’est pas acquise, l’expert doit indiquer des fourchettes d’évaluation des préjudices prévisibles et potentiels.

La consolidation en psychiatrie

Le volet psychiatrique de l’expertise est trop souvent négligé tant par les médecins que par les avocats.

Les imperfections des nomenclatures DSM 5 et CM 10 dans l’appréciation des troubles post-traumatiques ne facilitent pas les procédures d’indemnisation.

Peut-on d’ailleurs, consolider un enfant si les troubles psychiatriques n’ont été ni diagnostiqués ni traités ou traités de manière inadaptée ou s’ils sont évolutifs, ce qui est très souvent le cas chez les enfants victimes du SBS ?

La commission d’indemnisation des victimes d’infractions (CIVI)

La CIVI dont le fonctionnement est prévu aux articles 706-3 à 706-15 du Code de procédure pénale joue un rôle primordial dans l’indemnisation des enfants victimes du SBS.

Une indemnisation est possible dès lors que le secouement est retenu même sans identification de l’auteur ou si celui-ci est insolvable. Seule une infraction rend éligible à la réparation, non un accident.

Le seul cas où l’enfant pourrait ne pas être indemnisé par la CIVI est celui où l’enquête aurait infirmé le diagnostic de secouement, excluant tout comportement pénalement répréhensible à l’origine des lésions.

La CIVI peut être saisie d’emblée ou dans un délai de trois ans à compter de la date de l’infraction ou dans l’année suivant la décision judiciaire ayant définitivement statué sur l’action publique ou sur l’action civile engagée devant la juridiction répressive.

Le demandeur peut toutefois être relevé de cette forclusion s’il n’a pas été en mesure de faire valoir ses droits dans les délais requis. Ou si il a subi une aggravation de son préjudice ou pour tout autre motif légitime.

La minorité de la victime suspend ce délai.

La victime mineure aura donc jusqu’à vingt et un ans pour saisir la CIVI.

Le versement de l’indemnisation décidée par la CIVI est assuré par le fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et autres infractions.

Une procédure devant la CIVI n’exclut pas la constitution de partie civile devant le tribunal correctionnel ou la cour d’assises, jugeant l’auteur des faits.

Mais la CIVI peut indemniser la victime sans attendre la clôture de la procédure pénale.

En cas de versement par la juridiction répressive de dommages et intérêts, supérieurs à l’indemnité accordée par la CIVI, la victime peut saisir cette dernière d’une demande de complément d’indemnisation.

La CIVI peut être saisie pour obtenir la réparation intégrale des dommages-intérêts après le jugement du tribunal correctionnel ou l’arrêt de la cour d’assises.

L’avocat peut déposer sans tarder une requête aux fins d’expertise pour débloquer une provision.
Cette requête doit contenir tous les éléments à charge permettant de qualifier l’infraction pénale et donc d’écarter tout traumatisme accidentel. L’avocat doit disposer d’un solide dossier médical.
Cette demande peut aussi être présentée par un des deux parents ou les deux ou par l’administrateur ad hoc. Mais en général, un avocat spécialisé est indispensable.

Le risque d’actes violents et délictueux

Le docteur Mathilde Chevillard évoque un comportement pseudo psychopathique chaotique avec des actes violents et délictueux chez nombre d’adultes ayant subi un traumatisme crânien à leur plus jeune âge.

Un adulte souffrant des séquelles du SBS pourrait présenter certains comportements transgressifs. Un antécédent de traumatisme crânien est extrêmement fréquent dans la population carcérale. Il faut donc impérativement intégrer et conserver dans le dossier médical de l’enfant les pièces relatives au SBS. L’avocat spécialisé doit informer les personnes en charge de l’enfant de cet aspect du dossier.

On peut conclure au terme de cet article très court abordant le SBS que le dépistage, le diagnostic, le signalement, l’expertise spécialisée, la prévention exigent un réseau interdisciplinaire et des protocoles efficaces de coopération entre hôpitaux et autorités judiciaires.

Une loi spécifique mentionnant tous les textes et les techniques médicales en rapport avec le syndrome du bébé secoué, réprimant spécifiquement cette infraction, pourrait être adoptée. Une convention internationale spécifique serait très utile pour une mobilisation à l’échelle de la planète.

L’étude du syndrome du bébé secoué reste encore un domaine de spécialistes.

Les acteurs de la médecine et du droit, magistrats et avocats, mais aussi les officiers de gendarmerie et de police pourraient être mieux informés et mieux formés à dépister et à traiter les enjeux juridiques du syndrome du bébé secoué.

L’information et la formation restent une fois de plus au cœur du débat sur des sujets transversaux entre le droit et la médecine comme le syndrome du bébé secoué.

Le retard est rattrapable si la volonté et les moyens se conjuguent.

BIBLIOGRAPHIE

Loi n°2007-293 du 5 mars 2007

Thèse de doctorat en médecine de Etienne Mireau, (2005), Syndrome du bébé secoué, hématome sous-dural du nourrisson et maltraitance à propos d’une série de 404 cas

Article 375 du code civil
Un enfant en danger est un enfant confronté à des difficultés mettant en danger ou risquant de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, ou compromettant ou risquant de compromettre gravement son éducation ou son développement physique, affectif, intellectuel ou social.

Article 706-3 du code de procédure pénale
Toute personne ayant subi un préjudice résultant de faits volontaires ou non qui présentent le caractère d’une infraction peut obtenir la réparation intégrale des dommages qui résultent des atteintes à la personne.

Rapport d’orientation de la commission d’audition du SBS
Recommandation de la commission d’audition du SBS
Maltraitance chez l’enfant de Catherine Adamsbaum et Caroline Rey-Salmon, Lavoisier
Le syndrome du bébé secoué (traumatismes crâniens non accidentel) Vers une convergence des interventions sous la direction de Annie Stopanici, Pierre Nodin et Gilles Fortin – Presses de l’Université du Québec
Danziger Nicolas, Alamovitch Sonia, Neurologie, Med-Line éditions
Bellaiche Marc, Pediatrie, VG
Laurent-Vannier A, Pelissier J, Expertise après traumatisme crânien, Sauramps,
France Traumatismes Crâniens
Union Nationale des Associations des Familles de Traumatisés Crâniens,
Egon G, Isambert J.L, Filipetti P, Réhabilitation des traumatisés craniens graves, Campus-Neurochirurgie.fr
Azouvi Philippe, De la négligence aux négligences,
Azouvi Philippe, La neuropsychologie de l’attention,
Azouvi Philippe, Joseph Pierre Alain, Pelissier Jacques, Pellas Frédéric, Prise en charge des traumatisés crânio-encéphaliques de l’éveil à la réinsertion,
SOFMER, Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation, Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens. Quelles options thérapeutiques – Recommandations de bonne pratique, label HAS,
Beauthier Jean-Pol, L’enfant, ce méconnu, Revue Belge du Dommage Corporel et de Médecine Légale,
Van Bogaert Patrick, Le devenir des traumatismes crânio-encéphaliques survenus dans l’enfance, Revue Belge du Dommage Corporel et de Médecine Légale,
Magotteaux Stéphane, Péters Stéphane, Traumatologie et Croissance, Revue Belge du Dommage Corporel et de Médecine Légale,
Jacobs Frédérique, Complications infectieuses après traumatisme, Revue belge du dommage corporel et de Médecine Légale,
De Mol Jacques, Troubles bipolaires et traumatismes crâniens, aspects médico-légaux, Revue Belge du dommage corporel et de médecine légale,
Medscape,
Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders DSM 5, de l’American Psychiatric Association,
CIM 10 Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
Lermuzeaux Christophe, Expertise psychiatrique médico-légale du traumatisé crânien,
Dumond Jean-Jacques, Guillermou Emeric, L’expertise de la personne, victime d’un traumatisme crânien,
Le Hors-Aubouze M, Prise en charge des traumatismes crâniens de l’enfant,
Chevignard Mathilde, Anne Laurent-Vannier, L’expertise de l’enfant traumatisé crânien, Mulhouse 11 mars 2011
Michèle Koleck, Antoinette Prouteau, Christian Belio, Yael Saada, Karine Merceron, Emmanuelle Dayre, Un nouvel outil pour mesurer la participation et l’environnement dans le handicap psychique ou cognitif : la G.MAP
Yehuda Ben Yishay, Brain Injury Treatment Program à New York,
Gazette du Palais édition du 27 mars 2013
Gazette du Palais 12 – 14 octobre 2014 – Droit du Dommage Corporel -