La chirurgie esthétique entendue au sens large rend de très grands services aux victimes : au grand brûlé, au blessé grave, à la femme ayant subi une ablation mammaire suite à un cancer du sein… Les exemples ne manquent pas pour illustrer le travail extraordinaire du corps médical avec des résultats souvent exceptionnels pour reconstruire un visage, un corps, pour redonner sa dignité à la personne.
Parallèlement à cette chirurgie reconstructrice ou réparatrice se développe un « commerce de la beauté ».
La chirurgie et la médecine esthétique ont en effet le vent en poupe et nombre d’établissements s’installent dans nos villes pour satisfaire une clientèle de plus en plus nombreuse et de plus en plus jeune, à la recherche :
d’une amélioration sur le plan esthétique, en gommant ce qui est perçu comme une imperfection physique et qui génère un complexe : rhinoplastie, augmentation mammaire, otoplastie, « chirurgie de l’intime » (nymphoplastie et pénolastie), implants fessiers…,
d’un ralentissement du processus naturel de vieillissement cutané : par exemple, il s’agira de « préparer la belle quarantaine » grâce aux Botox, acide hyaluronique et fils tenseurs,
d’un rajeunissement facial : lifting facial ou cervico-facial, lifting des lèvres, blépharoplastie…,
d’une ressemblance avec les icônes du moment : résection des boules de Bichat pour creuser les joues et avoir un visage moins poupin, prothèses malaires pour avoir des pommettes plus saillantes…
Le soin de médecine et de chirurgie esthétique tendrait à devenir un produit de consommation comme un autre.
D’ailleurs, il est désormais possible pour les professionnels de santé de faire la publicité des prestations de médecine et de chirurgie esthétique depuis un arrêt du Conseil d’Etat du 6 novembre 2019 n°416948 levant l’interdiction générale et absolue de la publicité sous l’impulsion du droit de l’Union Européenne, sous réserve bien entendu du respect des règles de déontologie médicale. A noter qu’au sein de l’Union européenne les pratiques sont disparates. C’est ainsi que d’immenses panneaux publicitaires prônant les bienfaits de la chirurgie esthétique trônent le long des routes menant à Zacopane - capitale des sports d’hiver de la Pologne et temple de la chirurgie esthétique -, ce que l’on imaginerait mal en France.
De plus, il semble pratique courante de proposer aux patients des actes non sollicités spontanément, avec des arguments commerciaux tels que :
« le bénéfice d’un véritable changement en un seul temps opératoire »,
le bénéfice d’un tarif global avantageux,
la possibilité de faire financer son opération par un organisme de crédit,
l’avantage de faire financer son intervention pour partie par la CPAM si l’acte est susceptible d’avoir une visée thérapeutique.
Ce qui somme toute demeure gênant du point de vue déontologique, étant rappelé que le patient est la partie faible dans la relation médecin-patient.
Or les actes de médecine esthétique et de chirurgie esthétique ne sont pas des actes commerciaux. Ils portent sur le corps humain. Ce sont des actes médicaux, dispensés par un médecin, lequel est obligatoirement assuré, et soumis au régime de la responsabilité médicale suivant les dispositions du Code de la Santé Publique.
Les obligations pesant sur le médecin seront d’autant plus grandes qu’il s’agit d’une intervention à visée esthétique, par définition non obligatoire et non urgente.
Il est essentiel d’assurer le consentement du patient, qui doit toujours être éclairé et révocable, et sa sécurité corporelle [1].
La sécurité corporelle du patient est notamment assurée par des obligations en terme de diplômes et de formation continue des médecins, d’autorisations et d’accréditation des établissements dans lesquels les actes de chirurgie esthétique sont réalisés. Dit autrement, n’importe quel médecin ne peut pas pratiquer la chirurgie esthétique, et pas n’importe où.
En revanche, ces mesures de protection ne sont pas de mise en matière de médecine esthétique puisque tout médecin peut l’exercer dans son cabinet médical, ce qui donne lieu à des pratiques disparates, et un régime beaucoup moins favorable en cas d’infection contractée par le patient au sein du cabinet médical.
Le consentement du patient est quant à lui garanti par des dispositions telles qu’une obligation d’information renforcée, notamment sur tous les risques encourus - fussent-ils rarissimes - et le délai de réflexion de 15 jours minimum entre la remise du devis et la chirurgie esthétique.
De plus, pour que le patient puisse consentir pleinement à l’acte, le médecin doit déterminer avec précision :
quelle est la demande du patient ?. Il s’agit d’un truisme, mais combien de fois voit-on encore dans les dossiers médicaux l’unique indication « veut un nez plus petit », sans prise de photographies avant l’opération, sans recours aux outils de morphing, pourtant accessibles à tous ?
la faisabilité de cette demande. Si le résultat souhaité est irréalisable ou si le résultat risque d’être médiocre, la jurisprudence précise que le médecin est tenu d’en informer son patient. Cela doit être consigné dans le dossier médical.
Pour que le consentement puisse être éclairé, la jurisprudence retient également que le chirurgien doit informer son patient :
des différentes techniques opératoires existantes et plus spécifiquement celles recommandées pour le patient. L’idée est de ne pas imposer au patient la technique habituellement utilisée par le chirurgien si d’autres sont possibles et plus adaptées à la situation personnelle qui patient, ou sont possibles et ont sa préférence ;
des cicatrices prévisibles en fonction du type de chirurgie. Typiquement, l’abdominoplastie et la brachioplastie sont pourvoyeuses de longues cicatrices, pas toujours heureuses et le patient doit en être dûment informé ;
du risque de récidive, de ptôse par exemple suite à un lifting ;
du déroulement de la chirurgie, par exemple de la durée prévisible de l’intervention ;
des suites opératoires et notamment des restrictions : durée de l’arrêt de travail, durée de l’éviction sociale, éviter le soleil et le tabac, éviter de se moucher suite à une rhinoplastie…
La prudence est de mise pour le chirurgien, qui n’est pas tenu d’opérer et peut même être tenu de refuser d’opérer malgré une demande pressante du patient, voire présentée comme urgente, par exemple pour la reprise d’une rhinoplastie ratée qui est très mal vécue.
Les exemples ne manquent pas de manquements évitables aux conséquences désastreuses pour les patients victimes, souvent dans le suites d’un interrogatoire sommaire.
Ainsi, le chirurgien doit-il systématiquement rechercher et prendre en compte l’état antérieur du patient, afin de poser la bonne indication opératoire et informer le patient des risques encourus pour recueillir un consentement éclairé :
Le patient a-t-il déjà bénéficié d’actes de médecine ou de chirurgie esthétique ? lesquels ? quand ? en France ou à l’étranger ? quels produits ont été injectés ? existe-t-il une contre-indication avec les actes envisagés ou un risque accru ? lequel ?
S’agissant typiquement d’une rhinoplastie, est-ce que le patient présente une gêne respiratoire ? une déviation nasale ? les examens pré-opératoires recommandés par les sociétés savantes ont-ils été réalisés, avec avis ORL préalable si besoin ? existe-t-il un risque d’aggravation sur le plan fonctionnel ?
Sur le plan psychologique et psychiatrique, le patient est-il prêt à recourir à une intervention de chirurgie esthétique ? est-il prêt à accepter un résultat qui serait différent de celui espéré ? en cas de chirurgie esthétique ratée, une décompensation est-elle prévisible compte-tenu de l’état de santé psychique du patient ? existe-t-il un risque d’aggravation sur le plan psychiatrique ?
Le chirurgien doit également rechercher et prendre en compte les prédispositions du patient.
Ainsi, s’agissant d’un patient à peau noire, métissée ou mate, l’information sur les risques accrus de cicatrices chéloïdes a-t-elle été délivrée ? le patient a-t-il consenti à l’opération en connaissance de cause pour une brachioplastie, qui par définition va nécessiter une cicatrice le long de chaque bras ?
L’interrogatoire du patient doit donc être approfondi.
De plus, il va de soi que le dossier médical doit être extrêmement bien tenu et que toutes les informations délivrées au patient doivent être consignées, puisque la charge de la preuve incombe au médecin.
S’agissant plus particulièrement de la médecine esthétique, le consentement éclairé du patient suppose également une information complète, et il convient de consigner dans le dossier médical :
tous les effets indésirables et complications possibles des actes médicaux envisagés,
la marque et la composition du produit de comblement qui a été injecté,
les zones précises où le produit a été injecté,
les quantités de produit injecté,
le type de fils tenseurs utilisé : fils crantés/non crantés ? résorbables/non résorbables ? fils à cônes ou fils à crans russes ? fils bidirectionnels ?
la marque des fils tenseurs utilisés,
etc.
Il semble peu réaliste, compte tenu du risque médico-légal, de faire l’économie d’un délai de réflexion.
Il est bien évident que le recours à une plateforme de blockchain horodatant toutes les informations délivrées et recueillant le consentement du patient serait une grande avancée en terme de sécurisation de la relation médicale, tant pour le médecin que pour le patient.
Rien ne serait choquant à ce que le recours à une telle plateforme puisse un jour être imposé par les assureurs.
