Les enjeux juridiques et éthiques du projet de greffe de tête.

Dans un entretien au « Quotidien du Médecin » le 22 novembre dernier, le docteur Sergio Canavero confirme que l’équipe multidisciplinaire du docteur Xiaoping Ren a effectué une anastomose céphalo-somatique sur deux cadavres « frais » à l’université médicale de Harbin. L’opération de dix-huit heures (sa date est confuse…) aurait été autorisée par la famille des deux patients, décédés d’un cancer. Le protocole opératoire est décrit dans l’article “First cephalosomatic anastomosis in a human model” publié le 17 novembre 2017 par les docteurs Xiaoping Ren et Sergio Canavero dans la revue “Surgical Neurology International”.

Cette opération sur deux personnes décédées était une « répétition » pour toute l’équipe en attendant la « vraie » intervention.

Mais ce qui est troublant, c’est le nouveau projet ou le vrai projet, on ne sait, du docteur Sergio Canavero. ll déclare maintenant lancer le projet “Brave, Brain and Anastomosis” !

L’objectif ?

Réaliser la première greffe totale du cerveau de l’histoire de l’humanité !

Le docteur Sergio Canavero déclare « c’est en réalité une greffe méningo-encéphalique parce que nous n’avons pas de technologie permettant de relier les veines du pont. Cela veut dire que nous greffons tout le cerveau avec la dure-mère. Le terme scientifique serait “Anastomose meningo-encéphalique somatique” ».

Doit-on s’attendre à d’autres révélations du docteur Sergio Canavero ? Celui-ci précise qu’il n’est pas autorisé à révéler tout ce que fait le professeur Xiaoping Ren en Chine. Mais alors, quelle est la marge de manœuvre du docteur Sergio Canavero, dans ce projet si commenté de transplantation d’une tête d’un homme sur le corps d’un autre homme ? Quel est en réalité ce nouveau projet de transplantation de cerveau ?

Reprenons tout le contexte de ce projet neurochirurgical, « prouesse » pour les uns, « projet mégalo sans aucune crédibilité scientifique ni aucun principe éthique » pour beaucoup, dont le professeur Hervé Chneiweis, neurologue et président du comité d’éthique de l’INSERM.

Les recherches de certains chirurgiens, tels les professeurs Lantieri, Duvauchelle, Dubernard ont permis les allotransplantations de tissus composites (ATC), autrement dit les greffes de face, partielles ou totales.

Les ATC sont des greffons pluri-tissulaires prélevés chez un donneur en état de mort encéphalique, greffés et revascularisés chez un receveur.

A la différence des greffes d’organes, les ATC ne visent pas à sauver la vie d’un patient mais à améliorer la qualité de vie.

Les ATC ont pu se faire après de complexes protocoles validés par le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE), la Haute Autorité de Santé, (HAS), l’Agence de Biomédecine, (ABV), l’Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Le processus décisionnel, très médiatisé, a été particulièrement long, en raison des enjeux éthiques.

L’article de l’équipe du professeur Laurent Lantieri intitulé « Long-term follow-up and results of a prospective open study » publié en aout 2016 dans la revue « The Lancet » nous éclaire sur les risques des ATC, du traitement médical mais aussi des conséquences psychologiques sur les patients greffés.

Cet article sur le suivi à long terme des ATC est d’autant plus important qu’il nous permet de comprendre en partie le projet de transplantation de la tête d’un être humain (le receveur) sur le corps d’un autre être humain (le donneur).

Le neurochirurgien, Sergio Canavero, italien, né en 1964, est le responsable du protocole chirurgical de la greffe de tête dont l’appellation exacte est « Head Anastomosis Venture and Gemini Spinal Cord fusion ». L’opération appelée « Projet Gemini » pourrait durer 36 heures, mobiliser 150 médecins, et coûter 14 millions de dollars.

La transplantation était prévue en 2017 au Vietnam Germany Hospital de Hanoi. Mais le projet a été délocalisé en Chine, à l’université médicale de Harbin. On ne connait pas précisément les raisons. Mais on se doute que pour une équipe médicale majoritairement chinoise, opérer sur son territoire, dans un cadre légal chinois et dans son hôpital universitaire, est bien plus aisé.

En France, les greffes d’organes sont très réglementées.

L’Agence de la Biomédecine regroupe au sein d’une même agence les compétences en matière de prélèvement et greffe d’organes, tissus et cellules, de procréation, d’embryologie et de génétique humaine. L’Agence a un pôle stratégie, des services de régulation et d’appui en région (SRA) ainsi que le pôle national de répartition des greffons. (PNRG)

L’article L.1232-1 du CSP rappelle que le prélèvement d’organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

Les lois du 29 juillet 1994 et du 6 août 2004, l’article 16 du Code civil, la décision du Conseil constitutionnel du 27 juillet 1994 relative à la sauvegarde de la dignité de la personne humaine, l’article 5 de la Convention européenne sur les droits de l’Homme et la biomédecine, la déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’Homme, ont conforté les principes d’inviolabilité et de non-patrimonialité du corps humain. Les principes de gratuité du don, d’anonymat du don, de prohibition, de publicité, de sécurité sanitaire, de biovigilance, de sélection clinique du donneur et du receveur, sont fondamentaux.

Mais comment qualifier une opération de greffe de tête ?

Est-ce une opération thérapeutique ? Est-ce un protocole scientifique de recherche ? Une opération à la fois thérapeutique et un protocole de recherche ? Y-a-t-il une alternative thérapeutique à une telle opération ? Est-ce conforme à l’intérêt du patient ?

Qui sont les patients concernés ?

La transplantation de tête concerne des patients souffrant de graves dysfonctionnements neuromusculaires, d’amiotrophie spinale, de paraplégie, de tétraplégie, suite à des maladies ou à des traumatismes. L’objectif ultime est de retrouver une motricité.

Qui était le receveur présenté dans un premier temps par le docteur Sergio Canavero ?

Valery Spiridonov, russe, 32 ans, souffre d’amyotrophie spinale infantile (ASA) de type 1 ou maladie de Werding Hoffman, une maladie neurologique, héréditaire. Cette pathologie se traduit notamment par une paralysie flasque et une atteinte des muscles respiratoires. Cette atteinte des muscles respiratoires conditionne le pronostic vital. Aucun traitement curatif n’existe. La survie à l’âge adulte serait de dix pour cent.

Valery Spiridonov, pour des raisons multiples, n’est plus concerné par l’opération. A-t-on prévu un protocole de suivi psychologique pour cet homme, si impliqué auparavant dans l’opération et si sollicité par les médias ?

Comment informer le receveur et recueillir son consentement ?

Le Comité Consultatif National d’Ethique s’est prononcé sur l’information et le consentement des patients concernés par les ATC. Cet avis nous est utile pour repérer les enjeux éthiques et juridiques de la greffe de tête.

La conclusion du CCNE dans son avis 82 du 6 février 2004 dit que « avant de prendre éventuellement une décision d’intervention, les médecins doivent s’assurer que le patient sera en mesure de supporter les aléas de l’opération et les contraintes en matière de traitement, de régime, du mode de vie, même que celle-ci peut entrainer. Ils doivent être aussi en mesure d’apprécier le soutien pratique et émotionnel apporté par la famille et les relations du patient. Une première exigence éthique serait d’informer le patient aussi précisément que possible du résultat probable et des difficultés du parcours. Quel est le rapport risques-bénéfices ? Quels sont les risques d’échec ou de rejet, d’irréversibilité ? »

Le CCNE précise aussi que « le consentement devrait être validé ainsi que la décision opératoire par une instance tierce. La personne qui obtient le consentement peut être différente de la personne qui opère car le projet est irréversible ».

Une dé-transplantation de tête est en effet impossible.

L’article l.1111-2 du CSP

L’article L.1111-2 du CSP précise « que toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

L’arrêt du Conseil d’État du 19 octobre 2016 rappelle la teneur de l’information médicale et des risques médicaux, à expliquer au patient, sur le fondement de l’article L.1111-2 du CSP.
La première information à donner au patient concerne le parcours du chirurgien, auteur du protocole. La relation de confiance entre le médecin et le patient reste plus que déterminante dans un tel projet.

Qui est le docteur Sergio Canavero ?

Le neurochirurgien Sergio Canavero, né en 1964, ex-directeur de la Turin Advanced Neuromodulation, professeur honoris causa de l’université médicale de Harbin en Chine, a été formé notamment en Italie, au Karolinska Hospital de Stockholm, à l’hôpital de neurochirurgie Pierre Wertheimer de Lyon et aux Etats-Unis.

Pour présenter son projet, il publie en juin 2013 dans la revue « Surgical Neurology International » un article « Heaven : The head anastomosis venture project outline for the first human head transplantation with special linkage (Gemini) ». D’autres articles (voir bibliographie) suivent.

Mais l’histoire des transplantations de tête ne commence pas avec le projet Gemini du professeur Sergio Canavero.

En 1908, le professeur américain Charles Guthrie greffe la tête d’un chiot sur celle d’un chien adulte. En 1970, le neurochirurgien américain Robert J.White (1926-2010) de la Case Western Reserve University School of Medicine de Cleveland, transplante la tête d’un singe sur un autre singe, bénéficiant notamment des expériences du pionnier russe de la transplantation d’organes sur le chien, Vladimir P. Demikhov.

Toutes les transplantations de tête échouent, les animaux aux moelles épinières sectionnées, mourant très rapidement, sans retrouver la motricité.

L’équipe du docteur Sergio Canavero

Une équipe médicale du plus haut niveau est requise pour une opération aussi risquée.

Sergio Canavero s’entoure d’une équipe internationale, pluridisciplinaire, universitaire dont toutes les expérimentations animales ont fait l’objet de publications et de vidéos sur le site de la revue « Surgical Neurology International ».

Xiaping Ren, chirurgien chinois, né en 1961, qui a dirigé le centre de micro-chirurgie et d’orthopédie de l’université médicale de Harbin en Chine, a réussi des transplantations de tête sur des singes. C.Yoon Kim, professeur de médecine vétérinaire coréen, de l’université de Séoul a permis à des souris et à un chien à la moelle épinière sectionnée de retrouver leur motricité. Mais le temps de survie des animaux transplantés reste court.

Quelle est la spécificité du protocole chirurgical ?

Deux équipes chirurgicales opéreront en parallèle dans le même bloc opératoire. Le receveur et le donneur seront opérés en position assise. Afin d’éviter toute ischémie, le cerveau du receveur sera mis en hypothermie avec une cooling unit. Une circulation sanguine croisée entre le donneur et le receveur sera mise en place.

Le protocole consistait notamment à inciser la moelle épinière, entre les vertèbres C1 et C2 avec une nanolame en préservant le mieux possible les fibres nerveuses. La thyroïde du receveur est conservée. Lors de l’opération à Harbing sur les cadavres, l’incision aurait été faite au niveau des vertèbres C3, C4 et C5. « L’équipe aurait épargné deux racines C4 et C5 qui forment le nerf phrénique », souligne le docteur Sergio Canavero dans l’entretien au « Quotidien du médecin ». Certaines stratégies chirurgicales auraient donc été modifiées par rapport au projet initial.

Le professeur Farid Amirouche, directeur de la Biomechanics Rechearch de l’université de Chicago, a mis au point la nanolame, cet instrument chirurgical très spécifique et décisif pour le succès de l’opération.

Mais sans le Poly-Ethylène Glycol (PEG Chitosan) qui facilite le raboutage des nerfs et la reconnection des fibres nerveuses, les expérimentations animales de l’équipe du professeur Sergio Canavero auraient échoué. Aucune opération sur l’homme ne serait possible. Le laboratoire du professeur James M Tour a contribué à mettre au point ces molécules.

Quelle serait la position de notre Agence Nationale de Sécurité du médicament et des produits de santé sur l’autorisation de mise sur le marché de telles molécules pour de tels usages ?

L’AFFAPS (ex A.N.S.M) a publié un rapport d’évaluation biologique des dispositifs médicaux contenant des nanomatériaux le 22 février 2011. L’article 60 de la nouvelle loi sur la santé prévoit que dans un délai de dix-huit mois à compter de sa promulgation, le gouvernement remet un rapport sur les nanomatériaux dans les médicaments et les dispositifs médicaux. La question mobilise donc nos autorités médicales.

Comment réagissent « The International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use » (ICH) et son équivalent en médecine vétérinaire, le VICH ?

Des safety guidelines concernant l’usage de ces molécules sont-elles nécessaires avant toute homologation internationale ?

Beaucoup de neurochirurgiens émettent des réserves sur la possibilité de restaurer, même avec le PEG, le nerf pneumogastrique (Nerf X).

Son parfait fonctionnement est fondamental pour la régulation végétative, la fréquence cardiaque, les poumons, le tube digestif. Le délai de restauration du nerf X en quelques semaines à quelques mois indiqué par le docteur Sergio Canavero est-il réaliste ?

Le receveur devra rester alité, immobile, sédaté, au risque de développer des escarres notamment, mais aussi des infections nosocomiales, des pneumopathies d’inhalation…

Le professeur Sergio Canavero réplique que le protocole Gemini inclut des stimulations électriques de la moelle épinière mises au point par Karen Minassian et Ursula Hoftoetler, de l’université de Vienne, accélérant la reprise de la circulation nerveuse.

Le perfluorocarbone, (Perfloran), étudié par les professeurs russes, Elena Orlova et Eugène Maevsky, permet aussi de protéger les neurones et accélérera la convalescence.

Quelle serait la position de l’A.N.S.M face à l’utilisation de tels médicaments ?

Le projet Vitual Reality

En novembre 2016, devant le Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow, le professeur Sergio Canavero a présenté pour la première fois la transplantation en réalité virtuelle avec le système « inventum bioengineering technologies » (Chicago) de Alexander Pavlovcik et Kiratirath Iamsakui.

Cette représentation virtuelle informe-t-elle parfaitement le receveur des enjeux de la préparation pré-opératoire et du suivi post-opératoire ?

Les conditions du prélèvement chez le donneur

Compte tenu des modifications du projet, le donneur potentiel sera d’origine chinoise. Le receveur également. L’opération se fera à Harbing.

Mais dans quelles conditions sera fait le prélèvement ?

Ce donneur sera-t-il un donneur décédé à cœur arrêté de la classe III de la classification de Maastricht, c’est-à-dire DDAC III, comme l’Agence de Biomédecine l’a autorisé, sous condition du strict respect de la loi du 22 avril 2005 et de l’avis du CCNE ?

Comment s’effectuera le constat de la mort ?

Le constat de la mort en France répond à plusieurs critères. Les médecins qui établissent le constat de la mort et qui font le prélèvement font partie de deux unités fonctionnelles différentes, selon l’article L.1232-4 du CSP.

Est-ce le cas dans le protocole Gemini ?

La personne doit présenter un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, une absence totale de conscience et d’activité motrice, une abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, une absence totale de ventilation spontanée.

Pour confirmer la destruction encéphalique, il faut deux encéphalogrammes nuls et a-réactifs, à un intervalle minimum de quatre heures, ou une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique selon l’article R.1232-1 du CSP.

L’article L.1232-1 du CSP applicable au 1 janvier 2017 dit notamment que
« le médecin informe les proches du défunt, préalablement au prélèvement envisagé, de sa nature et de sa finalité, conformément aux bonnes pratiques arrêtées par le ministre chargé de la santé sur proposition de l’Agence de la biomédecine.

Ce prélèvement peut être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu’elle n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement, principalement par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Ce refus est révocable à tout moment.
L’Agence de la biomédecine est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à fins thérapeutiques ou à fins scientifiques. »

Le docteur Serge Canavero ne pourrait-il pas publier un article spécifique sur les dispositions qu’il entend appliquer concernant cet aspect du protocole ? Certes, son nouvel article publié avec le docteur Xiaoping Ren, dans la revue “Am J Bioethics Neuroscience”, le 17 novembre 2017, tente de répondre point par point aux questions éthiques soulevées par ses nombreux détracteurs.

Mais est-ce suffisant face à une communauté médicale très circonspecte ?

Un protocole chirurgical conforme au droit international ?

L’OMS estime que près de dix mille transplantations illégales sont réalisées chaque année. Mais comment connaître le vrai chiffre ? Les suspicions de prélèvements d’organes en Chine, sans consentement du donneur, sans information de la famille, sur les lieux mêmes de l’exécution des prisonniers, notamment des dissidents politiques, sont récurrentes.

L’équipe du docteur Sergio Canavero et du docteur Xiaoping Ren est-elle certaine du respect du consentement du donneur et de sa famille ?

Mais quelle est l’effectivité du droit international régissant les transplantations d’organes en Asie ?

A-t-on la certitude que la Chine et le Vietnam, si ce pays est concerné directement ou indirectement, respectent les principes édictés par le droit international de la bioéthique notamment par la déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’Homme adoptée par acclamation en octobre 2005 ?

Le Comité International de Bioéthique de l’UNESCO a publié des rapports sur l’accès aux traitements expérimentaux et l’expérimentation sur des sujets humains (1996), sur la possibilité d’élaborer un instrument universel sur la bioéthique (2003), et sur le consentement (2009). The Council of International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), partenaire de l’UNESCO et de l’OMS, a publié des recommandations “International Ethical Guidelines for biomedical Research involving Human Subjects” en 2002.

Mais quels pays respectent les principes édictés dans ces rapports, souvent bien peu connus ?

La Convention du Conseil de l’Europe contre le trafic d’organes humains du 25 mars 2015 est l’instrument international le plus récent.

Le comité des ministres pourrait inviter la Chine (pourquoi pas le Vietnam) à signer la convention selon une procédure spécifique prévue à l’article 28-1.

Est-ce réaliste de raisonner ainsi ?

La Convention du Conseil de l’Europe contre le trafic d’organes humains du 25 mars 2015 s’appuie sur la déclaration universelle des droits de l’Homme du 10 décembre 1948, la Convention de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales de 1950, la Convention sur les droits de l’Homme et la biomédecine du 4 avril 1997, dite convention d’Oviedo, le protocole additionnel à la convention sur les droits de l’Homme et la biomédecine relatif à la transplantation d’organes et de tissus d’origine humaine du 24 janvier 2002, le protocole additionnel à la convention des Nations Unies contre la criminalité transnationale organisée, visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants du 15 novembre 2000, la convention du conseil
de l’Europe sur la lutte contre la traite des êtres humains du 16 mai 2005.

Dans quelles mesures ces conventions sont-elles appliquées dans le protocole Gemini ?

L’accompagnement du malade

L’article R.4127-37-4 du CSP précise que le médecin accompagne son patient. Mais l’entourage du patient doit aussi être informé, soutenu, assisté, selon l’article R.4127-38-11 du CSP.

Dans le premier projet du docteur Sergio Canavero, le futur donneur devait être chinois, avec une famille chinoise. L’opération était prévue à Hanoi. Le receveur était russe avec une famille russe. L’équipe chirurgicale était internationale. Une organisation très spécifique était nécessaire.

Ce premier projet était-il réaliste et surtout réalisable ?

Reste à savoir où se réaliseront la convalescence et le programme de médecine physique et de rééducation. Très probablement maintenant en Chine.

Qu’en est-il de la famille chinoise du donneur ? L’accompagnement (mais où et de quelle durée ?) est-il synonyme d’une certaine transparence sur les conditions de prélèvement et de transplantation ?

L’éducation thérapeutique

La qualité de vie post-opératoire du receveur dépend notamment de l’éducation thérapeutique (ETP). La Haute Autorité de Santé a émis un guide pratique et des recommandations afin d’appliquer l’article 84 de la loi du 21 juillet 2009, mettant en œuvre l’ETP. L’observance du traitement en fait partie. Les compétences de l’équipe et sa coordination sont primordiales.

Qu’en est-il dans le protocole Gemini ?

Un accompagnement médiatique

L’accompagnement est-il synonyme de conseil et de protection des protagonistes directs de l’opération, notamment face aux médias ?

Concernant la greffe de visage partielle d’Isabelle Dinoire le 15 décembre 2005, le Conseil de l’Ordre des médecins a rappelé que « la médiatisation de l’intervention elle-même a été organisée et a dépassé les limites de la prudence. Des images spectaculaires et morbides du receveur et cruelles pour la famille du donneur ont été diffusées. »

L’Ordre des Médecins parle d’une communication prématurée, incontrôlée.

L’Agence de Biomédecine a publié le 7 juillet 2006 son avis sur la médiatisation de certaines greffes. « Le respect, l’intimité, la pudeur, la rigueur scientifique n’empêchent nullement la qualité de l’information, ils y contribuent ».

Le professeur d’éthique médicale, Emmanuel Hirsh, explique sur son blog que Isabelle Dinoire était devenue une personne publique. Mais tel n’était pas son objectif.

Qu’en sera-t-il du droit à l’image du receveur, du donneur, de leur famille et du personnel médical dans le projet Gemini ?

Tous les protagonistes de l’opération risquent d’être surexposés aux médias. Mais pour se rendre au Vietnam, comme le premier projet le prévoyait, les journalistes devaient obtenir un visa. Pour se rendre en Chine, nouveau lieu pour l’opération choisie, il en est de même. Peut-on limiter ainsi l’afflux des médias ? Des accréditations spécifiques seront-elles nécessaires ? Le docteur Sergio Canevero et son équipe médicale joueront-ils un rôle dans le choix des journalistes ? Certains assisteront-ils à l’opération ?

Le docteur Sergio Canavero, qui parle plusieurs langues, pourrait organiser avec le docteur Xiaoping Ren des points presse et faire des communiqués écrits, avant et après l’opération ainsi que lors des différentes étapes de la convalescence.

Maîtriser la source et le contenu de l’information médicale reste primordial tout en privilégiant les techniques de defusing et de debriefing avec l’équipe soignante, très exposée psychologiquement.
En cas de succès de l’opération, un gigantesque travail sera requis afin de redonner un anonymat au patient, seul à même de l’aider à renouer avec une vie normale, tant sociale que professionnelle. Que prévoit le projet Gemini sur ce point ?

Le rôle majeur des psychiatres

Quel protocole de suivi psychiatrique est prévu dans le protocole Gemini, tant en phase pré-opératoire, que post-opératoire ?

Les nomenclatures des pathologies mentales (CIM 10 et DSM 5), ne prévoient pas de traitement psychiatrique spécifique concernant les transplantations de tête !

Comment préparer le patient mais aussi son entourage ?

Quelle est la composition de l’équipe dédiée ?

A quel endroit sont prévues les interventions des psychiatres, en rappelant dans le premier projet que le patient était russe, que l’opération se déroulait à Hanoi, et que la famille du patient vivait vraisemblablement en Russie ? Le nouveau projet qui est intégralement prévu à Harbing, en Chine, est bien plus simple. Les protagonistes sont chinois avec une famille chinoise.

Dans quelles langues travailleront les psychiatres car ces derniers seront probablement des spécialistes de différents pays ?

Reprenons les études les plus récentes en matière de suivi des patients qui ont subi des ATC afin d’évaluer notamment l’obligation de conseil de l’équipe médicale. L’avis du CCNE de 2004 pose quelques jalons mais il s’avère totalement insuffisant dans une telle situation de transplantation de tête.

Deux professeurs de psychiatrie Cedric Lemoigne, (Hôpital Georges Pompidou) et Franck Bellivier (Hôpital Saint-Louis-Lariboisière) font partie de l’équipe de suivi des patients ayant subi des ATC du professeur Laurent Lantieri.

Dans l’article « Long-term follow-up and results of a prospective open study », publié dans la revue « The Lancet », le professeur Lantieri et son équipe écrivent « these long-term results show the crucial effect of patients social support and pre-existing psychiatric conditions on the risk-benefit, ratio of facial transplantation ».

L’environnement familial et social du patient est par conséquent absolument déterminant, tout comme son état psychologique antérieur.

Dans son article publié en septembre 2016 dans « The Conversation », le professeur Laurent Lantieri écrit d’ailleurs « Pour moi, la décision de la greffe revient aux psychiatres. Eux-seuls sont à même d’évaluer si la personne est assez solide psychiquement pour supporter la lourdeur des traitements anti-rejet et assez volontaire pour renouer avec une vie sociale. »

Sophie Creamdes, psychiatre spécialiste des greffes, écrit que « le rôle du psychiatre n’est pas de faire un tri parmi les patients mais de les aider à mesurer le chemin à parcourir et permettre l’adaptation ». Elle précise aussi que l’observance du traitement anti-rejet, obsession de l’équipe soignante, est expliquée au patient avec toute la persuasion possible.

L’examen psychiatrique pré-opératoire permet une anammèse susceptible d’identifier les comorbidités psychiatriques antérieures, risquant de se décompenser avec l’opération.

Les psychiatres utilisent les termes de greffe psychique et d’accorporation plus que d’appropriation.

Le patient doit faire le deuil de son propre corps, du donneur, de celui qu’il a été. Le concept d identité est bouleversé. Le rapport aux autres aussi.

Quand bien même l’opération chirurgicale serait une réussite, l’état psychique du patient reste très évolutif et aléatoire. Des épisodes de rejet ou d’infection bactérienne, parasitaire ou virale, peuvent précipiter le patient dans des phases dépressives très préjudiciables.

Le microbiote est celui du donneur

La flore intestinale, le Gut Intestinal Flora, (GIF) qu’on appelle le microbiote, produit des substances actives sur le cerveau, influant le comportement psychologique.

Le microbiote sera celui du donneur.

Quelles seront les conséquences de cet « axe intestin-cerveau » sur l’équilibre psychologique du receveur ? Quelle parade proposent les psychiatres pour anticiper et réduire les effets négatifs ?
Dans le futur, la transcriptomique et la métabolomique permettront d’analyser beaucoup mieux la fonctonnement métabolique du microbiote intestinal et les interactions cérébrales.
Nous nous situons dans une dynamique de recherches à notifier au receveur en toute transparence.

The gonads belong to the body donor

Le receveur peut se reproduire, si l’opération réussit mais la descendance sera celle du donneur.

Quels pourraient être les impacts sur le droit de la filiation ?

L’article “Between the rock (the academe) and hard case (a head transplant) publié par Xiaoping Ren et Sergio Canavero, en novembre dernier, tente de justifier, sur le plan éthique, l’opération. “It is true that the offspring of a transplant body may pose questions as to inheritance, parentage, custody, and relation to the donor’s parents”.

Comment préserver psychologiquement les enfants ?

Le receveur peut-il exiger la stérilisation du donneur avant l’opération ? Peut-on proposer une stérilisation au donneur ? Celui-ci, compte tenu de son état encéphalique, n’est plus en état de répondre. A-t-on le droit arbitraire de stériliser le donneur ? Comment recueillir le consentement du donneur ou de sa personne de confiance ? Peut-on stériliser post-mortem le donneur ? Le receveur peut-il demander à être stérilisé pendant ou après l’opération ? Imaginons le receveur fertile mais le donneur infertile. Peut-on renoncer à la fertilité ? Échanger l’infertilité contre la fertilité ? Un bilan de fertilité et génétique est-il primordial ? Comment interpréter et utiliser les données ? Quelle autorité peut vérifier la transparence et valider le processus décisionnel ?

Gender reassignment

« Does the medical community have the authority to deny this procedure to transgender individuals in the future ? »

Peut-on sur le plan éthique, puisque c’est médicalement possible, transplanter la tête d’une femme sur le corps d’un homme et l’inverse ? Ne faut-il pas réserver l’opération à des cas cliniques recensés, définis, établir une liste limitative de situations médicales compatibles avec une transplantation de tête ? Quelle autorité est-elle susceptible d’établir cette liste ? Le psychiatre n’a-t-il pas un rôle de conseil démesuré dans de telles situations ? Quelles sont ses responsabilités ?

L’âge et la couleur de la peau

Acceptera-t-on de faire des greffes de tête sur un receveur plus âgé que le donneur ou l’inverse ? De couleur de peau différente ? Le nouveau projet du docteur Sergio Canavero de concert avec l’équipe de Xiaoping Ren concerne un donneur et un receveur chinois. Mais qu’en était-il dans le premier projet prévu à Hanoi ? Etait-il possible de prévoir un donneur chinois et un receveur russe ?

Le danger des traitements immunosuppresseurs

A la différence de l’autogreffe et de l’isogreffe, l’allogreffe nécessite un traitement immunosuppresseur à vie.

Le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), du donneur est en général considéré comme étranger par le système immunitaire du receveur.

Le rejet des greffons est une menace constante, nécessitant un traitement immunosuppresseur à vie dont l’observance est vitale.

Les protocoles d’immunosuppression associent pour la plupart Tracrolinus, Mycofénolate, Mofétil, et Méthyl Prednisolone.

La difficulté actuellement insurmontable est que les traitements immunosuppresseurs inhibent la réponse immunitaire des patients, les rendant très vulnérables aux agents infectieux.

Les greffons peuvent porter des virus de gravité différente, de type herpès, papillome, des cytomégalovirus, Epstein Bara (EBV).

Comment être certain de ne pas transmettre au receveur des maladies potentiellement mortelles comme les lymphomes pour le EBV, le sarcome de Karposi pour l’herpès 8, ou encore des cancers génitaux et cutanés pour les papillomavirus humains ?

En le transplantant, ne réduit-on pas finalement la durée de vie du patient par des contaminations virales ?

Qu’en est-il du principe de précaution intégré dans notre constitution ?

Le professeur Laurent Lantieri écrit que « nous constatons des insuffisances rénales chez tous nos patients. » Les complications sont nombreuses.

Concernant le décès par cancer de Isabelle Dinoire, sous traitement anti-rejet suite à une ATC partielle de face, les recherches continuent.
Mais une abstention de la transplantation est-elle synonyme d’ une perte de chance de survie ?

L’état actuel des connaissances pharmacologiques permet d’informer clairement le receveur des risques. Ainsi, une note de l’A.N.S.M du 7 février 2003 décrit le Rapamune, un immunosuppresseur, comme pouvant développer des lymphones ou autres néoplasies cutanées.

Mais quelle alternative pharmacologique avons-nous pour le moment à proposer au receveur ?

Les droits du patient en fin de vie

L’opération, aux résultats aléatoires, présente de très importants risques pour le receveur.

En France, la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits aux patients en fin de vie et son décret du 3 aout 2016 ont modifié l’article R.4127-37 du CSP.

Le principe est qu’en « toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autres effets que le seul maintien artificiel de la vie ».

Que se passera-t-il si l’état médical du receveur s’aggrave et que le traitement s’avère inutile ?

Des directives anticipées du receveur sont-elles prévues ? Une personne de confiance est-elle nommée ? Quel est le rôle de la famille du receveur ?

Le protocole du docteur Sergio Canavero prévoit-il une procédure collégiale pour l’arrêt des soins ?

En toute extrémité, donnera-t-on au receveur une sédation profonde et continue, comme la loi française le prévoit ?

La restauration du corps du donneur

L’article L.1232 du CSP dit que les médecins ayant procédé à un prélèvement ou à une autopsie sur une personne décédée, sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration possible du corps. Il conviendra dans le projet Gemini de « reconstituer » un corps entier, seule la tête du donneur étant préservée.

La protection des données de santé

Le secret médical n’existe pas dans le protocole Gemini. Les données de santé devraient être recensées et protégées, dans le respect notamment de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et à la réglementation sur le dossier médical partagé. Mais qu’en est-il dans le protocole Gemini bien éloigné de ces principes ?

L’expérimentation animale

Le projet de transplantation a été mis au point grâce aux nombreuses expérimentations animales, sur des singes, sur des souris, sur des chiens.

De telles opérations auraient-elles pu être réalisées en France ?

La directive 2010/63/UE du Parlement européen et du Conseil du 22 septembre 2010 relative à la protection des animaux utilisés à des fins scientifiques, fixe le cadre juridique.
Le décret du 1 février 2013 et cinq arrêtés du 1 février 2013 prévoient un dispositif très précis.
Le respect de la règle des 3 R de W.M.S Russel et de R.L Burch. (Reduce : réduire le nombre d’animaux en expérimentation – Refine : raffiner la méthodologie utilisée avec des points limites – Replace : remplacer les modèles animaux) s’impose en théorie.
Le professeur coréen C.Yoon Kim, docteur vétérinaire, collabore avec le docteur Sergio Canavero depuis 2013.

Les résultats de ses expérimentations animales sur les souris et les chiens sont déterminants pour le succès du projet de transplantation de tête. Le docteur Kim a été Award de la Korean Association for Laboratory Animal en 2015. Les expérimentations animales auraient été pratiquées « in accordance with the Animal Ethics Committees Guidelines ».

Toutefois, le projet Gemini nous invite à développer les méthodes alternatives d’expérimentations animales, présentées sur le site de l’Inserm (plate-forme Francopa).

Les assurances de l’équipe médicale et de l’hôpital

Quels sont les contrats d’assurance souscrits par l’équipe médicale et l’hôpital chinois ? Si l’opération échoue, ou si l’état du receveur s’aggrave par rapport à l’état initial, une indemnisation, une compensation, une réparation sont-elles prévues ? Quel tribunal saisir en cas d’issue judiciaire ?

En conclusion, le protocole chirurgical du docteur Sergio Canavero mobilise une équipe internationale aux compétences pluridisciplinaires. Il ouvre incontestablement des champs de recherche en neuroéthique, en neurologie, en neurochirurgie et en psychiatrie.

Beaucoup d’autres articles médicaux seront publiés.

Mais qui financera une telle opération ? La Chine ?

L’OMS interviendra-t-elle ? L’Asie, marquée par un lucratif trafic d’organes humains, se conformera-t-elle au droit international de la bioéthique ?

Quel avis le Comité Consultatif National d’Ethique présidé par le professeur de médecine interne et d’immunologie Jean-François Delfraissy, pourrait émettre ?

Quelle serait la position de notre Académie de Médecine ? De notre Agence de Biomédecine ? De notre H.A.S ?

Pourquoi nos institutions internationales en charge de la bioéthique ne rédigent-elles pas un rapport en urgence ? Est-ce un projet unique ou un unique projet ?

Comment trouver les donneurs et les receveurs ? Le projet n’est-il pas un projet exclusivement chinois où le docteur Sergio Canavero ne jouerait plus un si grand rôle ?

Beaucoup de doutes nous tiraillent, même en lisant l’abondante production d’articles médicaux sur les techniques opératoires.

L’innovation médicale n’est-elle pas parfois plus pathologique que normale pour reprendre les mots si célèbres de Georges Canguilhem ?

L’équipe médicale des docteurs Sergio Canavero et Xiaoping Ren nous mettra probablement devant le fait accompli, dans un bref délai.

Il faut s’y préparer ! Quand la Chine se réveillera sur le plan medical, le monde tremblera.

A suivre !

Bibliographie sélective
Canavero Sergio « Heaven : the head anastomosis venture project outline for the first human head transplantation with spinal linkage (Gemini) – Surgery Neurological International – Juin 2013
Canavero S. “Head transplantation and the quest for immortality”, Amazon CreateSpace IP, 2014
Canavero S. “The Gemini spinal cord fusion protocol reloaded. Surg Neurol Int. 2015
Canavero S. « Commentary » Surg Neurol. Int. 2015
Canavero S, Ren XP, Kim Cy, Rosati E. “Neurologic foundations of spinal cord fusion (Gemini), Surgery, 2016
Canavero S, Ren XP, “The Spark of Life : Engaging the Cortico-Truncoreticulo-Propriospinal Pathway by Electrical Stimulation” CNS Neurosci, 2016
Canavero S. Ren XP, Kim Cy, “Heaven : the Frankenstein Effect” Surg Neur Int
Xiaoping Ren, Elena V.Orlova “Brain Protection during cephalosomatic anastomosis” J. Surgery, avril 2016
Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 sur la santé
Loi n°2016-87 du 2 février 2016 sur la fin de vie
Décret n°2016-1066 du 3 août 2016 relatif au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès
Décret n°2016-1118 du 11 août 2016 relatif aux modalités d’expression du refus de prélèvement
Article R.1232-4-4-1 du CSP
Article L.1232-1 du CSP
Canavero Sergio “Medicus Magnus – Die Revolution der Medizin und vie wir sie für uns nützen – Edition a – 2017 –
Sergio Canavero – “Je veux réaliser la première greffe totale du cerveau de l’histoire de l’humanité”- “Le Quotidien du Médecin” – 22/11/2017 –
Hervé Chneiweiss – “Un projet mégalo sans aucune crédibilité scientifique ni aucun principe éthique”- “Le Quotidien du Médecin” – 22/11/2017 –
Xiaoping Ren, Canavero Sergio, “Heaven in the making – Between the Rock (the Academe) and a hard case (a head transplant) – Am J Bioethics Neuroscience – 17/11/2017
Xiaoping Ren, Ming Li, Xin Zhao, Zehan Liu, Shuai Ren, Yafang Zhang, Shide Zhang, Sergio Canavero, “First cephalosomatic anastomosis in a human model”, “Surgical Neurology International”
Dinan TG, Stilling RM, Stanton C, Cryan JF, « Collective unconscious : how gut microbes shape human behavior », J.Psychiatres – 2015.63.1-9 –
Kim C, Hwang I, Kim H, Jang S, Kim HS, Lee W, « Accelerated recovery of sensorimotor function on a dog submitted to quasi-total transection of the cervical spinal cord and treated with P.E.G », « Surgical Neurology International », septembre 2016
Kim C, Oh H, Hwang I, Hong K, “Gemini : Initial Behavioral results after full severance of the cervical spinal cord in mice”, “Surgical Neurology International”, septembre 2016
Marc Gozlan “La flore intestinale joue avec notre mental”
Anto Cartolovni, Spagnolo AG « Ethical considerations regarding head transplantation » « Surgical Neurology », juin 2015
Lantieri Laurent “Face transplant : long-term follow-up and results of a prospective open study” The Lancet août 2016
Rodrigo J Diaz-Siso, Rodriguez D. Eduardo, “Facial Transplantation : knowledge arrives, questions remain”, The Lancet, août 2016
Sophie Cremades “Greffe de visage, les enjeux psychologiques”
Lantieri Laurent « Pourquoi les greffes du visage doivent rester exceptionnelles » The Conversation du 9 septembre 2016 »
Yijie Ye « Furogen-assisted rapid reconstitution of anatomophysiologic continuity of the transected spinal cord » Surg Neurol Int.
Kim C “Spinal cord fusion with PEG-GNRS : Neurophysiological Recovery in 24 h in Rats” Surg Neuro Int 2016
Luoco Joshua. A “Reproductive Implications of Human head transplantation Surg Neuro Int 2016
Italian Parliament Law in 91/1999 Dispositions on organs and tissues retrieval official gazette 1999-87
Article L.1123-7 du CSP
Article L.1232-5 du CSP
Article L. 1232-4 du CSP
Article R.1232-1 du CSP
L’allotransplantation de tissu composite (ATC) au niveau de la face (greffe totale ou partielle), Avis n°82 du CCNE du 6 février 2004
Site de la Société Française de Transplantation
S.Alfandari « Epidémiologie et facteurs de risques des infections chez les immunodéprimés »
CE 19 octobre 2016 n°391538
Décret n°2013-118 du 1 février 2013 relatif à la protection des animaux utilisés à des fins scientifiques
Ricouleau Adrien Correspondances et fonds photographiques d’Adrien Ricouleau Médecin de guerre (14-18) – Ses prothèses faciales pour les Gueules Cassées –
Site de l’Agence de Biomédecine
Site de l’Inserm
Site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
Inventum Bioengineering Technologies – Virtual Reality System – Alexander Pavlovcik et Kiratipath Iamsakui
Site du professeur James M. Tour
AFSSAPS : Rapport d’évaluation biologique des dispositifs médicaux contenant des nanomatériaux (22/02/2011)
Site de International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH)
Site de International Corporation on Harmonisation of technical Requirements for Biological Assessment Registration of Veterinary Medical Products (VICH)
Blog du professeur Emmanuel Hirsh