1. Pourquoi la CPAM effectue-t-elle des contrôles de facturation ?
La CPAM a pour mission de veiller à la bonne gestion des fonds publics destinés aux remboursements de soins. Les contrôles de facturation peuvent initier pour différents motifs notamment :
- Erreurs de cotation : cotation incorrecte des actes ou des erreurs dans la transmission des BSI
- Volumes de facturation élevés : certains infirmiers peuvent être contrôlés en raison d’un volume d’acte facturé atypique
2. Déroulement d’un contrôle : étapes clés.
Il y a généralement 3 phases dans les contrôles de facturation menés par la CPAM :
1. Phase préparatoire.
La CPAM informe le professionnel par courrier des éléments à contrôler, accompagnée d’une demande de documents justificatifs. Il peut s’agir de bilan d’ordonnances, de contrats de remplacement ou encore de BSI.
2. Phase de contrôle.
Les agents de la CPAM analysent les documents transmis et peuvent réaliser :
- Réaliser des auditions de patients pour vérifier la réalité des soins
- Convoquer l’infirmier à un entretien, au cours duquel les actes facturés seront discutés.
3. Phase de conclusion.
À l’issue du contrôle, un rapport est rédigé. Celui-ci peut conclure à :
- L’absence d’anomalies
- Des irrégularités justifiant la mise en œuvre de procédures. Les procédures les plus fréquentes sont les notifications d’indus et les pénalités financières. Dans certains cas, une plainte pénale peut être déposée, notamment en cas de fraude.
3. Droits des professionnels de santé.
La CPAM doit respecter certains principes fondamentaux lors des contrôles :
- Transparence : les critères du contrôle doivent être clairement communiqués
- Respect du contradictoire : la CPAM doit communiquer l’ensemble des éléments dont elle dispose afin de permettre à l’infirmier de comprendre les griefs et de formuler des observations
- Droits de la défense : les professionnels doivent pouvoir se faire assister tout au long du processus.
4. Recours possibles en cas de désaccord.
En cas de notification d’indu.
La procédure permettant à la CPAM de notifier des indus est prévue à l’article L133-4 du Code de la Sécurité sociale :
1. Saisir la Commission de Recours Amiable (CRA).
Un recours auprès de la CRA est obligatoire avant toute action judiciaire. Cette commission interne à la CPAM réexamine le dossier et peut annuler, réduire ou maintenir l’intégralité de l’indu.
2. Saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
En cas de rejet par la CRA, il est possible de contester la décision devant le Pôle social du tribunal judiciaire. Le délai est de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable.
En cas d’ouverture de la procédure de pénalité financière.
La possibilité de prononcer un avertissement ou une pénalité financière est prévue à l’article L114-17 du Code de la Sécurité sociale.
1. Notification initiale de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière par la CPAM.
La procédure débute par la réception d’une notification formelle par le professionnel de santé. En application de l’article R147-2 du Code de la Sécurité sociale, cette notification, émise par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, doit :
- Préciser les faits reprochés
- Indiquer le montant de la pénalité potentielle
- Informer le professionnel qu’il dispose d’un délai d’un mois pour soumettre des observations écrites ou demander une audition.
2. Présentation des observations.
Durant le délai d’un mois, le professionnel peut :
- Préparer et soumettre des observations détaillées
- Demander à être entendu. Ce droit est essentiel pour contester les allégations ou clarifier des situations complexes.
3. Décision de la CPAM sur la poursuite de la procédure de pénalité financière.
À la suite des observations ou de l’audition de l’infirmier, le directeur de la CPAM peut :
- Abandonner la procédure si les explications du professionnel sont convaincantes
- Émettre un avertissement dans un délai de 15 jours
- Saisir la commission de pénalités dans un délai de 15 jours. Le directeur de la CPAM doit communiquer à la commission les griefs et, s’ils existent, les observations écrites du professionnel de santé ou le procès-verbal de l’audition.
4. Se défendre devant la commission de pénalités.
Si le dossier est présenté à la commission des pénalités :
- Le professionnel est informé et peut demander à être entendu par la commission, ce qui lui offre une nouvelle occasion de se défendre. Il peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix (Article R147-2 du CSS)
- À l’issue de la réunion de la commission des pénalités, la commission a deux mois pour rendre un avis motivé, qui peut être prolongé d’un mois si des informations supplémentaires sont nécessaires. L’avis doit être motivé. Il doit notamment être explicite quant à la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.
5. Décision finale et notification.
À la suite de l’avis de la commission, le directeur peut :
1/ Abandonner formellement la procédure et en informer le professionnel
2/ Décider de prononcer un avertissement
3/ Décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de 15 pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme. À défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis.
Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de la CPAM en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de la CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour notifier au professionnel de santé concerné la poursuite de la procédure. À défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
6. Recours et paiement.
Le professionnel a alors deux mois pour payer la pénalité ou saisir le tribunal judiciaire pour contester la décision.
Conseils pratiques pour se prémunir contre l’engagement de poursuites :
Prévention avant contrôle.
- Facturation rigoureuse : respectez les règles de cotation et vérifiez chaque acte facturé
- Formation continue : mettez régulièrement à jour vos connaissances des évolutions réglementaires
- Audit interne : identifiez et corrigez les anomalies potentielles
- Contrats de remplacement conformes : veillez à leur rédaction précise et leur transmission à l’Ordre.
Pendant le contrôle.
- Préparez vos documents : rassemblez les justificatifs demandés et vérifiez leur conformité
- Faites-vous assister : un avocat spécialisé peut vous aider à défendre vos droits et garantir le respect des procédures.
Nota bene : Un avocat en droit de la santé peut intervenir à plusieurs niveaux :
- Audit préalable : il identifie les éventuelles erreurs dans votre facturation
- Accompagnement lors du contrôle : pour s’assurer que vos droits sont respectés et vous aider à présenter vos observations
- Représentation devant les tribunaux : si une procédure judiciaire est engagée.
Les contrôles de facturation par la CPAM sont un enjeu majeur pour les professionnels de santé. Une gestion rigoureuse, une bonne préparation et une assistance juridique adaptée permettent d’aborder ces contrôles avec sérénité. En cas de litige, connaître vos droits et les recours possibles est essentiel pour éviter des sanctions injustifiées.
Prévenir reste la meilleure défense : formez-vous, auditez vos pratiques et collaborez avec des experts pour assurer une conformité totale.
